上海市老年医学中心和梅陇社区卫生服务中心共建的“康复医学共同体联合病房”近日揭牌，在全市层面率先探索市级医院与社区医院深度合作，提升“下转”患者社区医院住院服务水平，成为闵行在全市层面试点探索“上转下转一件事”整合型全程健康管理服务模式的一项新拓展。

老年医学中心医生评估患者病情，拟下转梅陇社区医院

3月，家住梅陇镇的王先生突发头晕头痛，右侧肢体乏力，家庭医生夏晓萍当天将其上转至上海市老年医学中心神经内科就诊。在接受卒中急性期治疗后，王先生顺利下转至梅陇社区联合病房进行康复治疗。其间，老年医学中心康复专家与社区医生定期联合查房，根据王先生的恢复情况动态调整康复计划。经过系统治疗，王先生已基本恢复日常生活自理能力。

王先生所住的“联合病房”，由上海市老年医学中心康复科专家团队与梅陇社区医院医护组成联合服务团队共同管理，老年医学中心选派高年资康复医师定期查房制定康复治疗方案，派驻康复治疗师指导康复治疗操作，实施“三级医院标准、社区收费价格”服务模式。

上海市老年医学中心常务副院长孙湛介绍，“联合病房”采用上海市老年医学中心康复方案，定期开展病例讨论和疗效评估统一质量管控，已建立“评估—转诊—接收—随访”全流程闭环管理机制。“首期，梅陇社区医院将开放20张康复床位接收下转患者，患者从上海市老年医学中心出院当天‘零等待’转入社区康复。”

梅陇社区卫生服务中心主任杨振介绍，“联合病房”提供12项标准化康复项目，包括运动疗法、作业疗法、关节松动训练、平衡功能训练、物理因子治疗、中医康复等。“我们正在进一步优化调整住院结构，拿出70%的住院床位，满足签约居民上级医院诊疗后下转住院康复、治疗等相关医疗服务需求，改变了社区医院传统住院床位老年护理病患‘压床’的现象。”

据统计，4月中旬项目启动以来，家庭医生团队完成下转患者随访187人次，新建家庭病床16例，成功承接下转住院患者8人，切实提升医疗资源的利用效率和患者的就医体验。

做好“下转”工作，社区医院能不能接得住是其中的关键。闵行区卫生健康委副主任马应忠说，闵行将在“上转下转一件事”整合型全程健康管理服务的整体框架下，继续扩大“联合病房”试点范围，强化社区医务人员能力，完善“医院-社区-家庭”衔接，让居民切实享受便捷、连续、优质的整合型全程健康服务。