一、令人困惑的水肿：从肾病到胃病的转折

16岁的小楠最近成了儿科门诊的常客。两个月前，她突然发现自己两条小腿和两只脚变“粗”变“胖”了，尤其是下午，小腿一按一个坑，校服裤子也突然变紧了。因为假期回家休息后有好转，所以她并没有在意，直到再次返校后同样的事情又发生了，她才着急了起来。妈妈赶紧带她到当地医院检查，发现血液中的白蛋白只有28g/L（正常儿童38—54g/L），初步怀疑肾病综合征，但奇怪的是，多次尿检显示蛋白仅为微量（±）。医生进一步检查了血常规、甲状腺功能、免疫功能和下肢的血管超声都没有发现问题，于是提出是不是某种遗传性疾病，建议她们做一个基因检测。

当这对焦虑的母女来到笔者的诊室时，笔者看到了小楠呈凹陷性肿胀的双腿和双脚，疑惑的是，虽然血液白蛋白很低，但她没有泡沫尿和尿色异常，尿蛋白、尿红细胞始终阴性，而且孩子的生长发育良好，甲状腺功能正常，既往没有重大感染、外伤、手术等疾病史，这些线索像拼图碎片般在我脑中重组——这真的是单纯的肾脏问题吗？为了进一步排除肝源性、心源性及消化道源性低蛋白血症，我给小楠安排了腹部增强CT和心脏超声检查。

结果一个关键信息浮出水面，小楠的腹部增强CT提示：胃壁弥漫性增厚伴强化，炎症性病变可能，建议胃镜进一步检查。笔者立即安排了胃肠镜检查，结果令人意外：胃黏膜皱襞粗大、表面不规则，呈大小不等的结节状及息肉状样改变，提示糜烂性全胃炎伴炎性增生，结合胃镜病理，确诊为肥厚性胃炎伴蛋白丢失性胃肠病。原来，持续从胃部漏出的蛋白质才是水肿的真正元凶！

二、肥厚性胃炎：沉默的蛋白质窃贼

肥厚性胃炎（Hypertrophic Gastritis）是一种特殊类型的慢性胃炎，其特征为胃黏膜异常增厚（皱襞宽度超过5毫米）。这种增厚并非简单的炎症肿胀，而是黏膜腺体增生、间质水肿及炎症细胞浸润共同作用的结果。根据病因可分为感染相关型（如巨细胞病毒、幽门螺杆菌）、自身免疫型以及特发型（病因不明）。

这种疾病之所以会导致水肿，关键在于它引发了一种名为蛋白丢失性胃肠病的病理过程。正常情况下，胃黏膜如同严密的屏障，防止血液中的蛋白质渗漏。而当黏膜增厚破损时，白蛋白、免疫球蛋白等大分子会像沙子从破口袋中漏出般进入胃腔，最终被消化酶分解。随着血液中蛋白质浓度下降，血管内的水分就会渗入组织间隙——这便是小楠全身浮肿的根本机制。

三、水肿的真相：是肾病还是胃病？

虽然两者都会导致低蛋白血症和水肿，但存在显著差异。肾性水肿通常以晨起眼睑浮肿为突出表现，伴随大量泡沫尿，有的甚至合并血尿和高血压；而胃源性水肿多为全天性水肿且下肢更明显，尿蛋白阴性或微量，部分伴随腹胀、消化不良、贫血等症状。

我们来看小楠的检查单，她的血白蛋白最低至26g/L（正常38—54g/L），但24小时尿蛋白仅0.07g，不符合肾病诊断标准。而甲状腺功能、肝功能、心脏超声等均正常，排除了其他系统丢失蛋白的可能。腹部增强CT和胃镜检查直接揭示了胃黏膜增厚、炎症浸润的本质，符合“肥厚性胃炎”的诊断。当然我们同时也给小楠检查了各项病原体，结果发现她碳-13呼气试验阳性，说明存在幽门螺杆菌感染，很有可能是诱发她胃黏膜疾病的元凶。

四、儿童肥厚性胃炎的隐秘信号

通过小楠的病例我们发现，这种疾病在儿童中真的很难及时发现，特别容易误诊漏诊，但是如果细心的家长可以仔细观察以下情况，加以判断：

1.矛盾性营养不良：孩子食量正常甚至偏多，但体重增长缓慢、肌肉松弛。这是因为增厚的胃黏膜阻碍了营养吸收，就像仓库里堆满粮食却无法磨成面粉。

2.古怪的腹痛模式：多在餐后1小时出现上腹胀痛，安静时缓解。这种疼痛常被误认为吃太快或装病逃学，实则源于胃排空受阻和黏膜刺激。

3.大便里的蛛丝马迹：如果大便里见到未消化的菜叶、玉米粒等食物残渣；或者粪便漂浮、粘马桶（提示脂肪消化不良）；或者潜血试验阳性（提示慢性微量出血）就要警惕啦。

4.贫血的连锁反应：长期蛋白质和铁元素丢失会导致面色苍白、易疲劳，甚至影响注意力——许多患儿最初因上课打瞌睡就诊，最终才揪出胃部问题。

五、治疗策略：修补漏洞，重建营养

1.病因治疗

如果存在病毒感染，如巨细胞病毒感染等，需要抗病毒治疗；如果存在幽门螺杆菌感染，那就采用儿童专用四联疗法（如奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+枸橼酸铋钾）根除它，疗程通常为14天。

2.营养支持三原则

-蛋白质补充：选择易吸收的乳清蛋白粉、蒸蛋羹、鳕鱼等低脂高蛋白食物，每日摄入量需达到1.5—2g/kg体重。

-少食多餐：将每日食物分成6小餐，每餐量为常规的2/3，减轻胃部负担。

-烹饪技巧：将肉类搅碎后加入淀粉（如做成鸡肉丸、鱼丸），既能提高蛋白质吸收率，又能减少胃排空时间。

3.药物治疗

-奥曲肽：这种药物能抑制胃黏膜分泌，短期使用可减少蛋白质丢失，但需警惕血糖波动等副作用。

－铁剂补充：推荐对胃刺激较小的蛋白琥珀酸铁口服液，与维生素C同服可提升吸收率。

六、给家长的特别提醒

1.不必过度限盐：肾病患儿需要严格控盐，但胃源性水肿在补足蛋白质后，无需严格控盐。

2.生长监测不能停：每月测量身高体重并绘制生长曲线，若连续3个月增长停滞，需及时复查胃镜评估黏膜恢复情况。

3.慎用伤胃药物：避免长期使用布洛芬等非甾体抗炎药，这类药物可能加重胃黏膜损伤。必要时可用对乙酰氨基酚替代。

七、预后与希望

经过2周的抗幽门螺杆菌治疗和6个月的营养管理，小楠的血白蛋白回升至38g/L，胃镜显示黏膜皱襞厚度从16.5毫米减至6毫米。如今的她终于能和小伙伴们一起跳舞啦！这段经历也提醒我们：当孩子出现“肾病样水肿”却不符合典型肾病特征时，不妨把目光转向消化道——那里可能藏着真正的答案。

作者：匡新宇 上海市儿童医院肾脏风湿免疫科