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最近，家住金山区金山卫镇的杨老伯经历了一场大病，但就医过程却让他和家人感到安心。社区体检发现肺部异常后，他的签约家庭医生何艳钢迅速通过信息平台将其转诊至上级医院——复旦大学附属金山医院，确诊为肺部恶性肿瘤。经过一段时间的治疗，病情稳定后，杨老伯又顺畅地转回金山卫镇社区卫生服务中心进行康复治疗。“现在爷爷就认何医生，在家门口就能得到专业、连续的服务，何医生还定期做健康评估，我们很放心。”杨老伯的孙女杨女士说道。

杨老伯便捷的就医体验，得益于金山区今年4月启动的“鑫医相伴”家庭医生签约居民便捷转介服务项目。该项目针对分级诊疗中存在的转诊效率不高、重点人群服务延伸不足等痛点，构建了一个集社区分诊、便捷转介、跟踪随访于一体的信息化平台，实现了签约居民“上转下转”的闭环健康管理。

“我们会根据患者具体情况，提供药物、饮食、居家护理等综合管理。一旦病情超出社区诊疗能力或较为严重，就能通过平台高效、精准地为居民提供上转服务。”何艳钢介绍道。该服务的高效运转，依托于金山区紧密型医联体的深度融合。金山区卫健委整合了区内4家二、三级医院和11家社区卫生服务中心资源，搭建了统一的数字化管理平台，实现了床位信息实时共享、病历互通、诊疗计划无缝衔接，并试点应用人工智能住院智能分诊功能。

金山区区域医联体数字化管理平台

“通过我们的信息平台转诊，比如转至复旦大学附属金山医院门诊或住院，居民凭有效信息就能直接办理手续，省去了来回奔波的麻烦。”金山卫镇社区卫生服务中心副主任凌春燕解释道。张堰镇的干英女士对此深有体会，她在社区检查出问题后，家庭医生张洁琼通过平台快速对接区级医院，从申请检查到在复旦大学附属金山医院泌尿外科完成腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，仅用了4天时间。

“鑫医相伴”的服务不仅在于快速转诊，更实现了院中院后的“不断线”管理。家庭医生会在患者住院3天内主动联系，住院期间提供全程健康咨询。出院后还会将随访“送到家”。“我们社区医生会跟进，提供家庭病床、上门换药、拆线以及康复指导等服务。”张堰镇社区卫生服务中心全科医生张洁琼补充道。

据悉，自金山区“鑫医相伴”签约居民便捷转介服务推出以来，区内双向转诊效率大幅提升，累计服务签约居民转诊超3500人次；家庭医生累计提供入院随访1.16万人次、出院随访2832人次；为重点人群提供上门访视1553人次、复诊预约1126人次，建立家庭病床29张。签约居民的就医获得感和满意度持续提升。金山区卫健委表示，后续将持续优化平台功能，扩大服务覆盖面，让紧密型医联体建设的红利惠及更多居民。